Болезнь иценко кушинга

Краткое описание

Синдром ИценкоКушинга (синдром Кушинга) гиперкортицизм, обусловленный увеличением содержания в крови эндогенных либо экзогенных ГК. Эндогенные ГК появляются благодаря их гиперпродукции корой надпочечников при наличии: глюкостеромы; гиперпродукции АКТГ передней долей гипофиза (наличие аденомы; в этом случае говорят о болезни ИценкоКушинга); секретирующей АКТГ опухоли разных органов (прежде всего лёгких; в этом случае говорят о синдроме эктопической продукции АКТГ). Экзогенные ГК обусловливают лекарственный синдром ИценкоКушинга, видящийся существенно чаще, чем спонтанный; в большинстве случаев начинается у больных, долгое время получающих ГК по поводу разных болезней (к примеру, аутоиммунных).

Код по интернациональной классификации заболеваний МКБ-10:

  • E24 Синдром иценко-кушинга

Статистику. Чаще всего синдром ИценкоКушинга имеет ятрогенную природу. В Соединенных Штатах частота развития синдрома ИценкоКушинга, обусловленного эндогенной гиперпродукцией ГК, образовывает 13 случаев на 1 млн населения. Из них 70% обусловлено заболеванием ИценкоКушинга с наличием АКТГ — продуцирующей аденомы, 15% эктопической продукцией АКТГ и 15% первичной опухолью надпочечников (глюкостеромы). Преобладающий пол женский (5:1). Преобладающий возраст: для синдрома Кушинга, обусловленного аденомой гипофиза либо надпочечников, 2540 лет, для эктопической продукции АКТГ благодаря рака лёгких пожилой возраст.

Обстоятельства

Лечение ГК: в большинстве случаев синдром ИценкоКушинга появляется при системном применении ГК, но вероятно его развитие при внутрисуставном введении ГК а также ингаляционном применении. Спектр болезней, при которых назначают ГК, весьма широк и включает разнообразную ревматологическую, нефрологическую, лёгочную и неврологическую патологию; помимо этого, назначение ГК вероятно при наличии трансплантированных тканей и органов.

Эндогенная гиперпродукция ГК благодаря: наличия АКТГ — продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болезни ИценкоКушинга), при громадных размерах сдавливающей ткань гипофиза и подавляющей выработку большинства гипофизарных гормонов, и приводящей к офтальмологическим нарушениям; поражения надпочечников: глюкостерома (аденома либо карцинома), макро — либо микронодулярная гиперплазия (вероятно одновременное повышение гиперпродукции как ГК, так и андрогенов клетками ретикулярной либо пучковой территорий коры надпочечников) эктопической продукцией АКТГ раковыми клетками при овсяно — клеточном либо мелкоклеточном раке лёгкого.

Усиление синтеза АКТГ ведет к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам Надпочечниковые увеличение содержания ГК и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ воздействует на увеличение концентрации минералокортикоидов Вненадпочечниковые гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства

Увеличение продукции ГК ключевой момент патогенеза синдрома/болезни ИценкоКушинга. Эффекты: Катаболическое воздействие на белковый и углеводный обмен ведет к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, и гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета кроме этого играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность Анаболическое воздействие на жировой обмен ведет к ожирению (более 90% случаев) Минералокортикоидная активность содействует активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертензии имеет потенцирование ГК результата катехоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина) Катаболическое воздействие на костную ткань ведет к понижению способности костной ткани фиксировать кальций и формированию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играется уменьшение ГК реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола Подавление специфического иммунитета ведет к формированию вторичного иммунодефицита Увеличение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками ведет к понижению гонадотропной функции гипофиза и формированию половых расстройств Изменение секреции других тропных гормонов понижение уровня СТГ и ТТГ, повышение содержания пролактина.

Симптомы (показатели)

Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную наружность: Лунообразное лицо (отложение жира на лице) Отложение жировой ткани на шее (бизоний горб) и верхней части туловища (особенно заметное над ключицами), но не на конечностях (колосс на глиняных ногах).

Симптомы нарушения углеводного обмена стероидный диабет либо понижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/либо глюкозурией.

Симптомы нарушения белкового обмена: Мышечная слабость стероидная миопатия: у больных появляются затруденения при подъёме по лестнице, вставании с низкого стула, поднятии рук Полосы растяжения (стрии) красно — фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер Предрасположенность к происхождению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) Замедленное заживление ран Предрасположенность к заразам благодаря иммунодефицита.

Симптомы нарушения водно — электролитного обмена: увелчиние ОЦК благодаря задержки воды и натрия.

Наличие АКТГ — продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болени ИценкоКушинга) проводит к появлению офтальмологических расстройств, головных болей, галактореи и других нарушений (см. Аденома гипофиза).

Другие нарушения: Артериальная гипертензия (распознанная в первый раз либо прогрессирующая) Нарушения липидного обмена (повышение синтеза как ЛПВП, так и ЛПНП, триглицеридов) содействуют стремительному прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и формированию ИБС Петические язвы, время от времени бессимптомные, особенно у больных, получающих высокие дозы ГК Остеопения и остеопороз (вплоть до остеопоретических переломов); кроме этого вероятен аваскулярный некроз бедренной кости Расстройства гормональной регуляции половой сферы (дисменорея, аменорея, бесплодие) Акне, гирсутизм Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (благодаря развития вторичного иммунодефицита) Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), в большинстве случаев в местах трения кожи ответственный дифференциально — диагностический показатель для обнаружения излишней продукции АКТГ Эмоциональная лабильность, депрессия, когнитивные расстройства У детей задержка роста.

Надпочечниковый (адреналовый) криз. Неотложное состояние; может появиться у больных с синдромом ИценкоКушинга благодаря резкого прекращения приёма ГК, а также в том случае, если при развитии у больного какого именно — или острого заболевания не расширить дозу ГК. Помимо этого, появляется в послеоперационном периоде по окончании удаления АКТГ — либо ГК — продуцирующей опухоли.

Клинически проявляется артериальной гипотензией, болями в животе, рвотой и нарушениями сознания. Лабораторные трансформации включают гипогликемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз.

Диагностика

Лабораторные данные. Основная цель определение гиперпродукции ГК в организме больного с одновременным определением содержания АКТГ (условие точных результатов отсутствие у больного острого заболевания). Первый ход оценка зависимости/независимости проявлений от АКТГ Для обнаружения гиперпродукции ГК нужно обнаружение повышенного содержания в крови самого кортизола либо в моче его самого или его метаболитов (увеличение дневной экскреции с мочой свободного кортизола либо 17 — оксикортикостероидов [17 — ОКС]) Увеличение концентрации кортизола в крови ночью (предпочтительно ближе к полуночи) более 7,5 мкг% точный показатель синдрома ИценкоКушинга. Ещё более точным считают выявление повышенного содержания в крови кортизола в течение нескольких суток подряд. В настоящее время разработы методики определения содержания кортизола в слюне (сбор слюны дома), одноко их использование ограничено благодаря дороговизны Увеличение уровня АКТГ в плазме до 20 пг/мл (наиболее точно ночное увеличение) серьёзный дифференциально — диагностический показатель При глюкостероме благодаря чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что ведет к понижению его уровня в плазме (менее 5 пг/мл) При синдроме эктопической продукции АКТГ либо АКТГ — серетирующей аденомы гипофиза его концентрация образовывает 1020 пг/мл и выше.

Однако для обнаружения синдрома ИценкоКушинга в большинстве случаев применяеют два скрининговых теста (более эргономичны).

Тест дневной экскреции кортизола. Это наиболее точный тест для обнаружения дневной гиперпродукции ГК. Увеличение более чем в 34 раза (относительно верхней границы нормы) говорит о несомненном диагнозе синдрома/болезни ИценкоКушига, в то время как при увеличении в 23 раза нужно проводить дифференциальную диагностику с псевдосиндромом ИценкоКушинга. При проведении теста направляться убедиться, что больной верно собирал дневную мочу для этого необходимо выяснить в той же дневной моче количество креатинина.

Болезнь иценко кушинга

Ночной тест подавления дексаметазоном тест первичной диагностики при подозрении на заболевание либо синдром ИценкоКушинга (введение экзогенного ГК в норме ведет к понижению выработки АКТГ и, следовательно, котризола). Больной принимает 1 мг дексаметазона вовнутрь в 11 ч вечера, а на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки Концентрация кортизола сыворотки крови менее 1,8 мкг% показывает на обычное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном и разрешает исключить диагноз синдрома ИценкоКушинга. В этом случае тест считают чувствительным, необходимости в будущем уточнении диагноза нет У больных с заболеванием либо синдромом ИценкоКушинга концентрация кортизола при проведении данного теста превышает 1,8 мкг% (в большинстве случаев 510 мкг%). При получении аналогичных результатов тест не считают достаточно специфичным, потому, что вероятны ложноположительные результаты (ожирение, пьянство, стресс, ХПН, анорексия, булимия; приём фенобарбитала, содержащегося, к примеру, в препаратах типа Корвалол, Валокордин, тамоксифена, рифампицина).

При необходимости предстоящего обследования используют следующие тесты.

Обычный тест подавления дексаметазоном надёжный тест диагностики синдрома/болезни ИценкоКушинга, не смотря на то, что чувствительность и специфичность данного теста составляют приблизительно 70%. Подавление гипоталамо — гипофизарно — надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона в низких дозах (0,5 мг дексамтезона, поделённого на 8 доз, каждые 6 ч вовнутрь в течение 2 дней) с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17 — ОКС в моче на следующий день (ожидается понижение). В настоящее время перспективным считают сочетание стандартного теста подавления дексаметазоном с дополнительным введением кортиколиберина (1 мкг/кг в/в через 2 ч по окончании приёма восьмого приёма дексаметазона). При проведении теста кроме этого вероятно определение понижения экскреции 17 — ОКС более чем на 50%.

Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона эргономичнее в исполнении, чем обычный тест. Его используют, в то время, когда содержание АКТГ промежуточное между 5 и 10 пг/мл. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки более чем на 50% на следующий день показывает гипофизарное происхождение избыточного АКТГ в большей степени, чем на эктопическую продукцию АКТГ либо первичную надпочечниковую патологию.

Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят кортиколиберин и через 15 мин измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни ИценкоКушинга показатели в большинстве случаев повышены (для кортизола более 1,4 мкг%), отсутствие ответа говорит об эктопическом либо надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

Другие критерии Нейтрофильный лейкоцитоз (время от времени более 11 109/л) Гипергликемия и глюкозурия Гиперлипидемия Гипокалиемия Лимфопения Эозинопения.

Инструментальные данные. Использование особых способов изучения нужно предварять тщательным лабораторным обследованием.

Рентгенография черепа разрешает распознать макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника остеопороз. Однако для диагностики синдрома и болезни ИценкоКушинга данный способ в настоящее время считают малоинформативным.

При подозрении на заболевание ИценкоКушинга (гипофизарное происхождение излишней продукции АКТГ) нужно проведение визуализирующих изучений головы КТ головы с введением контраста разрешает распознать около 50% аденом гипофиза МРТ с гадолиновым контрастом способ выбора повзоляет распознать около 75% таких опухолей Обычно кроме того при МРТ не выявляют никаких трансформаций благодаря микроаденом небольшого размера либо диффузной гиперплазии соотвествующих гипофизарных клеток. В этом случае полезно раздельное определение содержания АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса жёсткой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 замечают при болезни ИценкоКушинга, в то время как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ.

При подозрении на потологию надпочечников выполняют следующие диагностические процедуры КТ брюшной полости, разрешающую распознать повышение надпочечников (при их размерах более 46 см прежде всего направляться исключить карциному, для чего вероятно проведение прицельной аспирационной биопсии под контролем КТ). Равномерное повышение обоих надпочечников предполагает заболевание ИценкоКушинга либо синдром эктопической продукции АКТГ. Повышение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому Радиоизотопное изучение с применением 19 — йодхолестерина, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни ИценкоКушинга либо синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме несимметричное поглощение препарата.

Болезнь иценко кушинга

При подозрении на синдром эктопической продукции АКТГ: КТ грудной и брюшной полостей Сцинтиграфию с меченным октреотидом (клетки нейроэндокринных опухолей имеют рецепторы к соматостатину).

Диагностическая тактика. Заподозренный на основании анамнестических и клинических данных синдром ИценкоКушинга по окончании исключения экзогенного поступления ГК (кроме того ингаляционного либо внутрисуставного) испытывает недостаток в верификации посредством тщательного лабораторного обследования, преследующего цель обнаружения источника гиперпродукции ГК и зависимости состояния от АКТГ. Особые инструментальные способы изучения (головы, надопочечников либо грудной полости) назначают для окончательной верификации диагноза по окончании того, как сформулировано обоснованное лабораторными находками предположение о причине синдрома ИценкоКушинга.

Дифференциальная диагностика Функциональный гиперкортицизм при пьянстве (в настоящее время его обзначают термином алкоголь — индуцированный псевдосиндром ИценкоКушинга) и при беременности Депрессивные расстройства обычно они проявляются а также трансформациями функций гипоталамо — гипофизарно — надпочечниковой системы с гиперпродукцией ГК и вторичным развитием умеренно выраженного синдрома ИценкоКушинга. Иначе, синдром ИценкоКушинга может проявляться эмоциональной лабильностью и депрессией, исходя из этого сочетание обоих состояний требует тащателного поиска причины Ожирение, протекающее с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена Адреногенитальный синдром.

Лечение

Неспециализированная тактика. Лечение синдрома/болезни ИценкоКушинга зависит от обстоятельства. Ятрогенный синдром (лечение в обязательном порядке и в этом случае) предполагает постепенную отмену ГК (с заменой их при необходимости на другие иммунодепрессанты).

Болезнь иценко кушинга

При синдроме ИценкоКушинга с гиперпродукций ГК способ выбора хирургическое удаление причинно — значимой опухоли (гипофиза, надпочечников, лёгких). При неффективности либо неосуществимости хирургического лечения (что чаще не редкость при синдроме эктопической секреции АКТГ либо метастатической карциноме) предпринимают попытку медикаментозного лечения. К сожалению, последнее довольно часто оказывается неэффективным, и тогда прибегают к двусторонней адреналэктомии. При АКТГ — продуцирующей аденоме гипофиза довольно часто прибегают в т.ч. к лучевой терапии.

Лекарственная терапия. Для обеспечения лекарственной адреналэктомии используют такие препараты, как митотан, кетоконазол, аминоглутетимид. Но в дозах, вызывающих понижение синтеза кортизола, эти препараты обычно токсичны. Исходя из этого при их назначении нужно шепетильно следить за больным, оценивая эффективность проводимой терапии по уровню дневной экскреции кортизола Препарат выбора для долгого приёма кетоконазол. Он ингибирует как синтез кортизола, так и вероятнее АКТГ В настоящее время выполняют изучения эффективности препаратов, уменьшающих векрецию АКТГ и кортиколиберина бромокриптин, октреотид, вальпроевая кислота, ципрогептадин.

Лучевая терапия. Её используют при неэффективности проводимого лечения хирургического либо медикаментозного, в большинстве случаев в комбинации с ними. Лучевая терапия увеличивает эффект медикаментозного лечения.

Способ выбора при болезни Кушинга транссфеноидальная резекция аденомы гипофиза при максимально вероятном сохранении его функций. В настоящее время делается доступной эндоскопическая методика. Операция успешна в 6080% случаев и сопровождается установлением в последующем обычной функции гипофиза и надпочечников и исцелением синдрома ИценкоКушинга. При неээфективности простого хирургического лечения нужно иметь ввиду возможность проведения операции на гипофизе по контролем МРТ.

Болезнь иценко кушинга

При эктопической продукции АКТГ выполняют хирургическое лечение распознанной опухоли; при его неосуществимости продемонстрированы лекарственное лечение либо двусторонняя адреналэктомия.

При опухоли надпочечников в большинстве случаев выполняют одностороннюю адреналэктомию.

Двусторонняя адреналэктомия продемонстрирована в двух случаях: неэффективность проводимой ранее терапии (хриругической, лучевой, лекарственной); необходимость стремительной нормализации концентрации в крови кортизола. Процедура излечивает заболевание ИценкоКушинга, но у больного начинается заболевание Аддисона и появляется необходимость пожизненного возмещения стероидов (ГК и минералокортикоидов). Помимо этого, в некоторых случаях за адреналэктомией начинается синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает расти, т.к. она больше не ингибируется повышенным уровнем кортизола.

Осложнения Остеопороз Предрасположенность к гнойно — воспалительным болезням Гирстутизм СД Артериальная гипертензия Адреналовый криз Пангипопитуитаризм Несахарный диабет направляться иметь ввиду, что при повышенном содержании в крови ГК клиническая картина острой патологии брюшной полости возможно очень скудной.

Прогноз. Зависит от обстоятельства состояния, и возможности и эффективности проведения своевременного лечения.

Сокращение. 17 — ОКС 17 — оксикортикостероиды.

МКБ-10 E24 Синдром Иценко — Кушинга

Лекарственные средства и Медицинские препараты используемы для лечения и/либо профилактики «Синдром Иценко–Кушинга».

Фармакологическая группа(ы) препарата.

Вам это понравится: