Перелом бедра лечение

  • S72.0. Перелом шейки бедра.
  • S72.1. Чрезвертельный перелом.
  • S72.2. Подвертельный перелом.

Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым — межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы громадного и малого вертелов.

Медиальные переломы бедра

Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.

Перелом бедра лечение

В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.

Абдукционные переломы появляются при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. Наряду с этим шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, возрастает, исходя из этого такие переломы ещё именуют вальгусными.

При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, либо варусные, переломы). Варусные переломы встречают в несколько раз чаще.

Медиальные переломы шейки бедра чаще появляются у пожилых людей при падении на приведённую либо отведённую ногу. По окончании травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.

В анамнезе — характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не поменяна. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С. С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и прилипшей пятки: больные не смогут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.

Лабораторные и инструментальные изучения

По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне неспециализированных противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у парней содержится в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией вовнутрь сроком на 3 мес. После этого разрешают ходьбу на палках без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.

У людей старшего возраста громадная тазобедренная повязка даёт разные осложнения, исходя из этого целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, неспешно обучая их сидеть в кровати, а через 2 мес — подниматься на палки без нагрузки на конечность. Предстоящая тактика такая же, как и по окончании снятия гипса.

Костная мозоль, как уже было сказано ранее, начинается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации нужно хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок полностью лишается питания, потому, что кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, так, источником регенерации остаётся только эндост. Всё это и делается главной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.

Так, дабы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, нужны хорошее сопоставление и твёрдая фиксация отломков, чего возможно добиться только хирургическим путём.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.

При открытом методе создают артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. После этого из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, либо внутрисуставной, метод используют редко, поскольку по окончании него обычно начинается выраженный коксартроз. Способ травматичен.

Широкое распространение взял закрытый, либо внесуставной, метод остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным либо неспециализированным обезболиванием создают репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° если сравнивать с обычным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.

Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из данной точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, потому, что хирург не видит отломков. Дабы не промахнуться, прибегают к помощи разных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают железную планку с отверстиями. Из подвертельной области выполняют две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Выполняют рентгенологический контроль. В случае если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. В случае если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. По окончании скрепления отломков ликвидируют тягу по оси конечности, сколачивают отломки особым инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С самого начала по окончании операции приступают к дыхательной гимнастике. По окончании устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а после этого садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на палках без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес по окончании операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.

Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он оказывает помощь существенно сократить время вмешательства, что очень нужно при операциях у больных старшего возраста, отягощенных сопутствующими болезнями. По окончании репозиции создают разрез до кости в области подвертельной ямки долгой в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя долгими спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.

Перелом бедра лечение

Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов — фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе Латеральные переломы.

В случае если больной отказывается от операции либо сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не свидетельствует отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в кровати, начиная со 2-го дня по окончании травмы, на 3-й сутки — сидеть, свесив ноги с кровати. Больному направляться максимально рано обучиться стоять и передвигаться на палках с подвешенной на собственной шее конечностью посредством матерчатой лямки.

В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью возможности развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно возможно однополюсным (с заменой лишь головки бедренной кости) либо двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С целью этого используют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.

Латеральные переломы бедра

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне громадного вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно — латеральнее прикрепления капсулы сустава.

Легение. Громадная площадь излома, а соответственно — и площадь соприкосновения отломков, и хорошее кровоснабжение разрешают с успехом лечить вертельные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Продолжительность вытяжения 6 нед, после этого ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Неспециализированный срок иммобилизации — не меньше 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением возможно продолжено до 8 нед. После этого в течение 4 нед используют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг либо же придают деротационное положение конечности посредством деротационного сапожка. Исключить вращение конечности возможно посредством мешков с песком либо деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.

Хирургическое лечение вертельных переломов делают с целью активизации пострадавшего, сокращения времени нахождения в кровати, стремительнейшего обучения ходьбе на палках и самообслуживания.

Операция содержится в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного либо трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции используют громадную диафизарную накладку. Вместо гвоздей возможно применять Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя долгими спонгиозными винтами.

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах — динамический винт DHS. Кое-какие этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.

По окончании вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на палках с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.

Перелом бедра лечение

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов используют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N — gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит как следует выше гвоздя DHS. Он оптимален ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости возможно применять его удлинённый вариант (LGN). Главное же преимущество гвоздя в том, что больному разрешают дозированную нагрузку на палках уже на 6-й сутки по окончании операции.

Изолированные переломы вертелов

Перелом громадного вертела чаще появляется в следствии прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно возможно распознать крепитацию и подвижный костный фрагмент. После этого создают рентгенографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

Перелом малого вертела — итог резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мускулы. Наряду с этим находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — симптом прилипшей пятки. Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.

По окончании обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до двух килограмм.

Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов — 3-4 нед.

Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.

Появляются от прямого и непрямого механизма травмы.

Симптомы и диагностика

Диагностика обычного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему показателями. Особенность травмы — нередкое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее утраты 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет разной.

  • При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
  • При переломе в средней трети центральный отломок пара отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и легко приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
  • Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и замечательных приводящих мышц. Маленький периферический отломок в следствии сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Вероятно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.

Где болит?

Осложнения перелома бедра

По окончании переломов бедра, особенно леченных ветхими методами, во многих случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава. Обстоятельством их происхождения делается долгая иммобилизация, повреждение сустава либо миофасциотенодез. Последний содержится в сращении головок четырёхглавой мускулы бедра с костью, и разных слоев мягких тканей между собой, что ведёт к выключению функций коленного сустава. Время от времени миофасциотенодез сочетается с пателлодезом — приращением надколенника к мыщелкам бедра.

От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отличает то, что появляется он по окончании непродолжительной (2-3 мес) фиксации конечности и при неповреждённом коленном суставе.

Диагностика характеризуется ощущением препятствия в месте сращения, отсутствием боли при разработке, атрофией мышц бедра, в основном в средней трети, нарушением подвижности кожно-фасциального футляра бедра. Контролируют подвижность, смещая мягкие ткани руками вверх, вниз и около продольной оси. Имеющиеся рубцы по окончании операций бывают втянутыми и еще больше втягиваются при попытке движений в коленном суставе. Отмечают смещение надколенника кверху и кнаружи, и ограничение его подвижности.

При длительно существующих контрактурах развиваются вальгусное отклонение голени и рекурвация коленного сустава.

Свойственны симптомы нарушения натяжения и неравномерного тонуса мышц. В первом случае пассивное сгибание голени ведет к хорошо выраженному натяжению мышц до места сращения. На проксимальные отделы натяжение не распространяется. Во втором случае при активном сгибании голени появляется напряжение мышц выше спаяния и отсутствие его в дистальных отделах.

Рентгенологически находят избыточную костную мозоль с шиловидными выростами, втяжение мягких тканей, атрофию мышц и повышение подкожного жирового слоя.

В зоне коленного сустава — регионарный остеопороз, мыщелки бедра деформированы: снижены и вытянуты в переднезаднем направлении (симптом сапога). Особенно страдает наружный мыщелок.

Изменяется угол наклона надколенника. В случае если в норме между осью и задней поверхностью надколенника бедренной кости угол образовывает 27,1°, то при миофасциотенодезе угол значительно уменьшается до 11,1°. Сам надколенник изменяет структуру и форму. Истончается кортикальный слой, тело делается порозным и округляется — симптом линзы. На электромиограмме выше места сращения трансформации минимальные, но ниже сращения осцилляции резко снижены, неравномерны по высоте и частоте, а время от времени кривая приближается к прямой линии.

Все распознанные симптомы нарушения функций коленного сустава сгруппированы в дифференциально-диагностическую таблицу, которая нужна для отличия трёх чаще всего видящихся контрактур: иммобилизационных, артрогенных и миофасциотенодеза.

направляться подчернуть, что миофасциотенодез коленного сустава в большинстве своём не поддаётся консервативному лечению и требует хирургического вмешательства. Операция содержится в теномиолизе, разделении головок четырёхглавой мускулы и последующей пластике. В послеоперационном периоде в обязательном порядке раннее функциональное лечение.

В клинике СамГМУ своевременное лечение миофасциотенодеза коленного сустава ведут с 1961 г. разными способами: Пайра, Жюде, Томпсона-Каплана. В последние годы операции делают по методике, созданной А.Ф. Красновым и В.Ф. Мирошниченко.

Продольно отделяют от широких мышц бедра прямую и промежуточную головки и максимально мобилизуют за пределы спаечного процесса. Затем сухожилие прямой и промежуточной мышц бедра разделяют во фронтальной плоскости и отсекают от надколенника. Путём тракции по длине и флексии голени растягивают эти мускулы и сгибают голень до максимального угла, чаще до нормы (30-40°). Сухожилие промежуточной мускулы бедра рассекают вдоль, а концы выводят справа и слева от прямой мускулы бедра. Ногу сгибают под углом 90-100° и создают пластику четырёхглавой мускулы бедра, применяя лоскуты сухожилия промежуточной мускулы не только для восстановления функций, но и для пластики недостатков, появляющихся при сгибании в коленном суставе. После этого послойно ушивают ткани на полусогнутом коленном суставе, накладывают гипсовую повязку на 2-3 нед, после этого съёмную — ещё на 10-12 дней. В ране на 1-2 сут оставляют две дренажных трубки, лучше с активной аспирацией. Со 2-3-го дня продемонстрированы физиотерапия и Л Ф К пассивного типа. С 4-5-го дня выполняют ЛФК для коленного сустава: активное сгибание и пассивное разгибание голени. С 7-8-го дня больной разгибает голень, лёжа на боку, а с 10-12-го дня — в положении сидя. По окончании снятия гипса продемонстрированы механотерапия, бассейн и ЛФК в воде, упражнения на тренажёрах, палки при ходьбе. Нагрузку на конечность разрешают через 2-3 нед с момента операции, но направляться не забывать, что в первые месяцы по окончании своевременного вмешательства сохраняется недостаток активного разгибания в 10-15°.

Лечение перелома бедра

Консервативное лечение перелома бедра

Лечение возможно консервативным и своевременным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, выполняя правило: Чем выше перелом — тем больше отведение бедра.

При косых и спиральных переломах целесообразно использование скелетного вытяжения. Спицу выполняют через надмыщелки бедра, применяют груз массой 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. С учётом смещения центрального отломка и чтобы не было углообразной деформации галифе при высоких переломах бедра конечность отводят не меньше чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-20°. И в том и другом случае сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 140°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, дабы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка и взять сопоставление отломков, нужно уложить приведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-100° в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок подкладывают мягкий валик. Выполняют контроль состояния нервно-сосудистого пучка.

Сроки иммобилизации при консервативных способах лечения 10-12 нед.

Хирургическое лечение перелома бедра

Открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Чаще всего используют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный. Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложением гипсовой тазобедренной повязки.

У оперированных больных фиксация конечности длится 12 нед.

В настоящее время возможности травматологов в лечении переломов бедренной кости существенно расширились. Сдержанное отношение докторов к применению спицевых аппаратов на бедре из-за нередкого нагноения мягких тканей сменилось активным применением стержневых аппаратов наружной фиксации, как в качестве независимого способа лечения, так и для подготовки будущих вмешательств. Появилась серия замечательных и громадных по размеру пластин, разрешающих с успехом лечить многооскольчатые переломы бедренной кости. Особенное внимание направляться выделить современному, наиболее перспективному способу интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами.

Различают четыре метода интрамедуллярного остеосинтеза тела бедренной кости: реконструктивный, компрессионный, динамический и статический.

Внедрение штифта в бедренную кость возможно выполнить антеградно (через проксимальный отдел) либо ретроградно (через дистальный отдел).

Операцию делают на экстензионном операционном столе под рентгенологическим контролем. Больного укладывают на спину.

Выполняют разрез над вершиной громадного вертела длиной 8-10 см. Освобождают вершину громадного вертела. Чуть медиальнее и кпереди расположено углубление, через которое выполняют спицу Киршнера в костномозговой канал.

Перелом бедра лечение

По спице канюлированным шилом расширяют отверстие, а после этого углубляют его на 8 см. Диаметр отверстия должен быть на 2 мм больше диаметра штифта. Промеряют глубину костномозгового канала до дистального отдела. Внутрикостный стержень соединяют с проксимальным и дистальным направите-лями и, репонируя отломки, выполняют в костномозговой канал.

Реконструктивные гвозди используют для внутрикостного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости при переломах шейки и вертельных переломах. Благодаря угловой установке реконструктивных винтов, головка и область вертела находятся в анатомическом положении по отношению к телу кости. Блокируют сперва проксимальный, а после этого дистальный отдел.

Компрессионные стержни используют при внутрикостном остеосинтезе бедренной кости, причём перелом должен находится на расстоянии не меньше 3 см от блокирующего винта.

Конструкция стержня разрешает использовать компрессионный, динамический и статический способы, причём блокирующие шурупы при этих способах ставят сперва в дистальном, а после этого в проксимальном отделе кости. Целенаправители убирают. При компрессионном способе ввинчивают компрессионный винт в резьбовое отверстие в стержня, при динамическом и других способах в том направлении вкручивают слепой винт.

Используют при низких диафизарных переломах бедренной кости либо в то время, когда нереально работать на проксимальном отделе — наличие металлоконструкций, эндопротеза и т.д.

Перед операцией по рентгенограммам определяют темперамент переломов и размеры имплантируемого стержня. Больной лежит на столе с согнутым под 30° коленным суставом. Малым разрезом Пайра с медиальной стороны вскрывают коленный сустав. Обнажают межмыщелковую ямку, через неё формируют канал в бедренной кости, становящийся продолжением костномозгового канала. Глубина его должна быть 6 см, ширина — на 1,5-2 см больше диаметра стержня. Заключительный соединяют с целенаправителем и вводят в костномозговую полость. Блокирование стержня начинают с наиболее дистального отверстия, а после этого — в проксимальном отделе. Операцию заканчивают внедрением слепого винта в дистальный конец внутрикостного стержня и ушиванием раны коленного сустава. Внешняя иммобилизация не нужна.

Вам это понравится: