Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация есть одним из самых страшных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место по окончании острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, согласно данным разных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза видятся у 5—10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще видится у лиц в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, кроме того у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимний период. Быть может, что такая сезонность связана с изюминками питания.

Прободение может случиться в любое время.

Факторы, содействующие прободению язвы:

• нервное перенапряжение (стресс);

• по окончании зондирования желудка.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Согласно точки зрения Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период острого живота (шока либо перфорации). Длительность 6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, есть самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль — неожиданная, ожесточённая, мучительная. Любой больной обрисовывает боль по-своему, но значительно чаще: Ножом ударило под ложечку, страшно кольнуло, что-то лопнуло, удар кинжалом в пузо. Часто больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли в большинстве случаев локализуются в эпигастрии либо правом подреберье, длятся 2—3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, либо френикус-симптом).

Осмотр. Больной лежит на спине либо на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным позже, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5—2 ч может нормализоваться. Понижение давления зависит от стремительного развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и ветхих больных.

Дыхание в первой фазе учащено до 25—30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже ведет к резкому усилению болей в животе.

По окончании прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стена в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу приводит к значительной болезненности в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом есть резкое напряжение брюшной стены, мышечная защита.

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стены и симптом Щеткина—Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позднее по мере трансформации клинической картины изменяется и степень напряжения, и территория обнаружения симптома Щеткина—Блюмберга.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Частенько удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, большой коробочный звук над печенью.

Данный симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке либо двенадцатиперстной кишке в туловище выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздушное пространство, устремляющийся кверху. Воздушное пространство находится под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в туловище, тем более отчетливым будет данный симптом. Но отсутствие этого симптома ни за что не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При изучении прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у дам (симптом Куленкампффа).

II. Фаза мнимого благополучия (8—12 ч), улучшения. Как раз в данной фазе особенно нередки диагностические ошибки, в следствии которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совсем справедливо именуют предательской.

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще мало — и все наладится. Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости длится и распространяется, о чем свидетельствуют многие показатели. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между температурой и частотой пульса (ножницы).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык делается сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный пузо. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном изучении постоянно определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, нередкое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

Температура тела — до 38—39 °С, пульс нередкий, не сильный наполнения. Артериальное давление понижено.

Вздутый, напряженный, болезненный пузо. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается распознать предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся большим усилением боли под ложечкой и тошноты, возникновением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного недостатка. Данное событие предрасполагает к происхождению прободения. Содействующим этому осложнению событием помогает увеличение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (немая язва), в первый раз проявляющейся прободением. Вывод об отсутствии язвенного анамнеза отражает не подлинную частоту немых язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка либо на его задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно либо в сальниковую сумку. Не отмечается сильных болей и резкого напряжения брюшной стены, как при обычной форме. Лишь в случаях гнойника либо его прорыва в туловище появляются показания к операции.

Диагностические ошибки в большинстве случаев видятся при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв видятся в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи либо же благодаря приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие вероятно при определенных условиях: маленькое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка либо двенадцатиперстной кишки, пустом либо незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в туловище. Фаза шока продолжается 15—30 мин, а после этого развитие заболевания обрывается. Отмечается лишь напряжение брюшной стены на ограниченном участке и болезненность.

Кроме возобновления заболевания (прободение), вероятно образование гнойника в области прикрытой перфорации, способного привести к разлитому перитониту.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

• Анамнез заболевания (язвенный).

• Обзорная рентгеноскопия либо рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного либо в положении на левом боку (латерография).

• Рентгенологическое изучение у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография либо введение контрастного вещества через зонд в желудок, по окончании чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой либо контрастного вещества в свободной брюшной полости показывает на перфорацию язвы.

• Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха на протяжении фиброгастродуоденоскопии способно вызвать появление воздуха под диафрагмой, и содействовать выявлению язвы. На протяжении изучения вероятно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это также диагностический симптом.

• Лапароцентез по методике шарящего катетера для обнаружения перитонита, выпота в брюшной полости.

• Проведение диагностической пробы Неймарка (2—3 мл экссудата из брюшной полости и 4—5 капель 10%-ной йодной настойки).

• В случае если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под действием йодной настойки она получает чёрное грязно-светло синий окрашивание (из-за остатка крахмала).

• Лапараскопия, которая разрешает найти показатели перитонита

• Из дополнительных способов изучения для исключения болезней сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Способом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами есть хирургический.

Целью своевременного вмешательства есть прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

Во всемирной литературе обрисовано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Но к хирургическому лечению направляться доходить дифференцированно, другими словами к дуоденальной язве один подход, к желудочной — другой.

Ключевая роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала исполнения хирургического вмешательства. Возраст больного и его состояние кроме этого играются определенную роль в выборе способа операции.

На определение степени операционного риска у больного способна воздействовать сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; опытная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции громадное значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах употребляются 3 вида операций:

• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

• Лица молодого возраста со свежей язвой без морфологических показателей хронического и язвенного стеноза.

• При распространенных формах перитонита.

• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

• Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что по окончании ушивания прободной язвы более чем у половины больных отмечается прогрессирование язвенной болезни, отмечается большое количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, либо иссечение язвенного недостатка с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язв

• Срок с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие в анамнезе долгого язвенного процесса.

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

• Отсутствие распространенности перитонита.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

• Сочетание перфорации и кровотечения.

• Перфорация передней стены пилородуоденального канала при отсутствии громадного язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стена) либо пилорического отдела, не сопровождаемой громадным инфильтратом, рубцовой деформацией.

• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Вам это понравится: