Перелом голени со смещением операция пластина

Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из наиболее значимых неприятностей травматологии. Согласно данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, они составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Временная нетрудоспособность пострадавших с диафизарными переломами голени колеблется в широких пределах: от 34 мес при изолированных переломах больше-берцовой кости без смещения до 57 мес при переломах со смещением, время от времени достигает 910 мес. Процент первичного выхода на инвалидность в следствии диафизарных переломов голени образовывает от 5,1 до 39,9. В структуре инвалидности переломы голени кроме этого занимают позицию лидера и составляют от 7 до 37,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Долгая нетрудоспособность и большой процент первичного выхода на инвалидность возможно растолковать громадным числом осложнений, каковые видятся как при своевременном лечении, так и при классических консервативных методах. Все это в значительной степени обусловлено анатомическими изюминками голени. Большеберцовая кость есть основной опорной костью, от целости которой по большей части зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющейся значительную роль в характере смещения отломков. Мускулы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Передневнутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра возможно растолковать относительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети если сравнивать с переломами в верхней трети.

Согласно данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, переломы в средней трети голени составили 55,7%, в нижней трети 38,9%, в верхней трети 4,5%, двойные 0,9%. Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его происхождения не может быть обычным, но благодаря эластической ретракции мышц при других равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и вовнутрь. Ретракция мышц приводит к угловому смещению, а при наличии бокового смещения и по длине. Угловое смещение благодаря эластической ретракции мышц и силы тяжести 368 значительно чаще отмечается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направления плоскости излома.

Переломы голени вероятны от прямого действия, наряду с этим появляются поперечные и оскольчатые переломы одной либо обеих костей. От непрямого действия при вращении тела с фиксированной стопой появляются винтообразные переломы обеих костей голени, реже одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Диафизарные переломы голени довольно часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с большим трудом, по окончании вправления часто наступает вторичное смещение.

Диагностика переломов обеих костей голени либо лишь большеберцовой не воображает трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко возможно пальпирована. При пальпации направляться распознать локальную болезненность, а при внимательном осмотре время от времени возможно выяснить и темперамент линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики тяжёл, особенно в верхней трети, где большое количество мышц. Единственным показателем перелома есть болезненность при пальпации. В случае если диагноз приводит к сомнению, то при оказании первой помощи нужно поступать, как при переломе.

Для уточнения диагноза нужно взять рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети направляться проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, исходя из этого нужно сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет различий. Эти переломы постоянно сопровождаются смещением костных отломков, исходя из этого при поступлении больного в стационар целесообразно применить неизменно скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжение возможно независимым способом лечения либо комбинированным с последующим применением гипсовой повязки либо своевременного лечения. В период лечения больного на вытяжении нужно убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта доктора возможно, минуя постоянное вытяжение, применить тот либо другой способ консервативного либо своевременного лечения.

Постоянное вытяжение реализовывают на стандартной шине. Предварительно выполняют безболивание места перелома: вводят в гематому 2025 см3 2% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Громадное значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок нужно нетуго, дабы создать ложе по форме икроножной мускулы. Изменяя натяжение гамачка, возможно придать разное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, поскольку теряется суть возможности репозиции костных отломков посредством гамачков.

Ногу укладывают на шину, стопу усиливают в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт либо надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 68 кг и через 2030 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах довольно часто остается неликвидированным вальгусное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения используют боковые тяги посредством мягких колец либо прибинтовывают пелот. Вальгусное положение возможно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на особой шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.

По окончании репозиции перелома уменьшают груз до 35 кг, что достаточно для удержания отломков в верном положении. После этого делают контрольный рентгеновский снимок. В течение первых 3 нед нужно каждый день контролировать положение ноги на шине и возможность происхождения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет целый медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. В случае если больной не имеет возможности контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим способом бессмыс­ленно.

Клиническим контролем срастания голени есть возможность деятельно поднять голень при снятом грузе, наряду с этим больной не должен чувствовать болей в области перелома. Перелом голени срастается при обычном течении репаративного процесса через 1,5 2 мес. Данный срок есть сроком клинического срастания, в то время, когда образуется лишь периостальная мозоль, достаточная, дабы больной ходил с палками, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. По окончании того как снято вытяжение, больной ходит с палками еще 1,52 мес, касаясь пола поврежденной ногой и неспешно увеличивая нагрузку. После этого такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 56 мес. Постоянное вытяжение нужно с самого начала сочетать с лечебной гимнастикой, которая содержится в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.

Способ постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, вовремя предотвратить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.

Сложности в исполнении указанных требований скелетного вытяжения связаны в первую очередь с несовершенством применяемого оборудования единственной производимой индустрией стандартной шины Белера для лечения переломов голени. Эта шина выпускается одного размера с постоянными тазобедренным и коленным углами, что не разрешает во многих случаях обеспечить положение спокойствия и расслабления мышц. Роликовые блоки, которыми оснащена шина Белера, не хорошо вращаются, почему теряется часть тяги. Увеличивают массу груза, требуемого для репозиции отломков, и используемые для его подвески матерчатые шнуры вместо капроновой лески. Применение подробно созданной системы демпферного скелетного вытяжения разрешает уменьшить груз для репозиции. Отпала необходимость подъема ножного конца кровати для противотяги, что стало причиной понижению летальности в группе пожилых больных от обострения сопутствующих сердечно-легочных болезней.

Многие авторы выделяют, что стандартная шина Белера имеет очень ограниченные возможности репозиции отломков и их стабилизации в ходе лечения.

Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Чаще всего для устранения этих видов смещения используют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти методы репозиции нефизиологичны, поскольку в следствии долгого давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, начинается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению. Более идеальным методом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций есть боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение.

Отрицательными сторонами способа нужно считать дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома. Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большинство которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера либо ее модификаций. Для данной цели применяют полосы бинта, пружины, капроновые нити и т. д. снабженные тем либо иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Возможно ликвидировать ротационное смещение прикреплением к стопе особого подстопника, который со своей стороны подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.

Наиболее идеальной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении есть созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского особая шина для лечения переломов голени. Эта шина разрешает устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, и стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.

Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. По окончании обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают нужный для скелетного вытяжения груз. Положив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 23 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине снабжает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.

Репозицию реализовывают следующим образом. Смещение по длине ликвидируют методом подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, снабжает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.

Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) либо уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди). Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости ликвидируют приведением либо отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Трансформацией положения этого же стержня в вертикальной плоскости ликвидируют ротационные смещения периферического отломка.

Правильность положения отломков костей голени по окончании репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости ликвидируют остающиеся виды смещений.

Скелетное вытяжение реализовывают до образования первичной костной мозоли, по окончании чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени есть долгий срок нахождения больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима вероятно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 34 нед с момента травмы больного возможно высвободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и возможно не беспокоиться вторичного смещения отломков.

Гипсовые повязки, наложенные на голень, смогут быть классическими от средней трети бедра до кончиков пальцев и укороченными, оставляющими свободным от фиксации смежный коленный сустав. Эти повязки взяли наименование функциональных. Консервативное лечение выполняют по следующим показаниям: при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, в случае если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает х/3 диаметра болыпеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5: при переломах без смещения; при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения; при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, и при переломах дистального метаэпифиза.

Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; отсутствие контакта с больным. Угловые, ротационные смещения и укорочение в большинстве случаев легко устраняются консервативными методами. Смещение по ширине тяжело устранить всецело без операции. При условии, что перелом сросся, такое смещение не нарушает ни функции, ни косметики. Это же относится и к маленьким угловым деформациям. направляться выделить, что и в функциональном, и в косметическом отношении небольшой варус предпочтительнее вальгуса, а угол, открытый кпереди, углу, открытому кзади.

Целый курс функционального лечения переломов голени возможно поделить на 4 этапа.

I этап период с момента поступления больного в стационар.

Первичная иммобилизация в остром периоде ничем не отличается от общепринятой методики.

При поступлении по окончании рентгенографии создают безболивание места перелома 2030 мл 2% раствора новокаина. В случае если перелом со смещением, то под местной анестезией выполняют спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.

При переломах без смещения по окончании анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой возможно произведена и при стабильных переломах без укорочения по окончании одномоментного устранения угловых и ротационных смещений.

Крайне важно, дабы ранний посттравматический отек всецело прошел. В случае если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через пара дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между гипсом и кожей голени появляется пустота и отломки смещаются.

Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки конкретно по окончании травмы. Нарастающий отек и гематома смогут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.

При переломах без смещения первичная иммобилизация проводится в течение 314 дней, при переломах со смещением от 2 до 4 нед.

II этап фиксация перелома циркулярной гипсовой повязкой.

1. Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают узкий хлопчатобумажный чулок промышленного примера. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и реализовывают продольную тягу за спицу со скобой посредством ассистента либо груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному советуют всецело расслабить мускулы голени и бедра, этому же содействует полусогнутое до 130140 положение колена. После этого накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 810 слоев от конца пальцев до отметки бугристости большеберцовой кости. Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку усиливают циркулярными турами 23 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до отметки бугристости большеберцовой кости, разрешая полный количество движений в коленном суставе.

До застывания гипса нужно удерживать стопу под углом 90, шепетильно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют так, дабы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого необходимо убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать мокрую еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование формирует громадную ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до отметки верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170). Положение отломков контролируется рентгенологически. После этого удаляют скобу и спицу и к повязке пригипсовывают каблук с точкой опоры чуть кпереди от продольной оси большеберцовой кости. В то время, когда гипс подсохнет, через 12 сут верхний край повязки, наложенной на голень, моделируют.

При лечении скелетным вытяжением довольно часто не удается всецело устранить вальгусные деформации лишь тягой по оси. Целесообразность применения боковой тяги пелотом вызывающа большие сомнения, поскольку постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Возможно советовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. Затем создают рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с палками, не наступая на сломанную ногу.

Когда гипсовая повязка всецело высохнет, больному советуют ходить при помощи двух палок с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают неспешно до болевого синдрома.

Через 35 дней ходьбы с нагрузкой необходимо осуществить контрольную рентгенографию для обнаружения вероятных вторичных смещений. В случае если появилось угловое смещение, то его возможно исправить в данной же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол. Создают коррекцию деформации и в появившуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку усиливают циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. По окончании дневного перерыва осевая нагрузка возобновляется. Больного возможно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, в случае если имеется уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Больной приходит на осмотр спустя семь дней с контрольными рентгенограммами. В другом случае лучше научить больного навыками ходьбы в стационаре.

При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на целый период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При других переломах повязку заменяют на гильзу.

2. Циркулярная гипсовая повязка гильза. На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как обрисовано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до отметки на 34 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 35 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких мин. ей позволяют подсохнуть. Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от вершины наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) находится на 1,01,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют хорошо прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 23 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для правильного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и подсыхания гипса в таком положении. Через 12 сут мягкий бинт снимают.

Гипсовая повязка гильза разрешает полный количество движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, фактически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Помимо этого, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения гильзы на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки возможно выполнена из эластичного наголеностопника промышленного примера.

III этап наложение циркулярной повязки гильза и ходьба с полной нагрузкой на ногу.

Повязку накладывают по окончании того, как больной начал ходить в циркулярной повязке с каблуком с полной нагрузкой, не испытывая наряду с этим болей в месте перелома. Таковой навык больные покупают в большинстве случаев ко 2-му месяцу со дня травмы. Смена повязки вероятна как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. По окончании снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль сращения и положения отломков. В большинстве случаев сейчас патологической подвижности в месте перелома уже нет. В случае если выявляется ограниченная тугая подвижность, то по окончании наложения гильзы направляться повторить рентгенографию для оценки оси голени. При наличии выраженной безболезненной подвижности в месте перелома нужно решать вопрос об своевременном лечении. Ходьбу с полной нагрузкой на ногу возобновляют через 12 дня, т. е. по окончании подсыхания повязки. Первые дни больному советуют ходить с опаской, кроме того с палками, дабы позволить голеностопному суставу адаптироваться к неожиданно возвращенной подвижности. По окончании приобретения достаточных навыков и уверенности больные смогут начать приступать на пятку и носок.

При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация длится в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 23 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и в случае если больной долгое время ходил с палками, не всецело нагружая ногу. Иммобилизация заканчивается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при применении повязки гильза доктор не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. Больным она причиняет значительно меньше неудобств, они смогут ходить в простой обуви. Чрезмерно затягивать иммобилизацию не рекомендуется, поскольку повязка, жестко ограничивая мускулы голени, мешает окончательному восстановлению их массы и силы, не разрешает всецело создать движения в голеностопном суставе.

Во многих случаях повязку гильза возможно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. В большинстве случаев 2-й период иммобилизации нужен. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома формирует большой комфорт, оказывает болеутоляющее действие и больной может стремительнее достигуть полной нагрузки на ногу при ходьбе.

IV этап период окончательной реабилитации.

По окончании снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль. В случае если иммобилизация проведена без смены гипсовой повязки, то по окончании ее снятия реабилитационные мероприятия направлены по большей части на разработку движений в голеностопном суставе. Больным советуют перейти на ходьбу при помощи палок на 12 нед для адаптации сустава к подвижности, нагрузку на ногу наряду с этим направляться сохранить. Проводятся активная лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.

По окончании прекращения иммобилизации гильзой количество движений голеностопного сустава образовывает 7080% от объема движений сустава интактной конечности. Больные смогут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них фактически не хромает и по сути не испытывает недостаток в какой-либо особой реабилитации. Лица умственного, легкого физического труда и обучающиеся время от времени смогут быть сходу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена в первую очередь на восстановление силы мышц голени.

Функциональный способ лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и разрешает добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не мешает, а, напротив, содействует консолидации перелома. Ранняя осевая нагрузка, активные движения в коленном суставе улучшают кровообращение, фактически исключают атрофию мышц и остеопороз, стойкие контрактуры суставов. Окончательная реабилитация не вызывает затруднений. Позднее введение осевой нагрузки, напротив, ухудшает функциональные результаты.

Показания для операции при переломах голени следующие: 1) консервативно невправимые переломы; 2) двойные переломы большеберцовой кости с громадным смещением; 3) интерпозиция тканей; 4) опасность нарушения целости кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов; 5) открытые переломы.

Операцию при переломах обеих костей голени нужно проводить лишь на большеберцовой кости, поскольку при восстановлении ее целости малоберцовая кость, в большинстве случаев, срастается. Своевременное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом возможно делать всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, ВолковаОганесяна и др.). Этому содействуют простота своевременных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В литературе существует большое количество точек зрения, обосновывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор данный беспредметный, потому, что при верно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все способы разрешают вернуть обычную функцию голени не ранее 45 мес. Результаты лечения зависят не только от способа остеосинтеза, но и от опытных навыков и умения доктора.

Преимущество нужно отдавать тому виду остеосинтеза, который, во-первых, есть менее травматичным, и удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, позволяет покинуть больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в больших суставах.

Остеосинтез большеберцовой кости железными винтами либо болтами эргономичен при винтообразных переломах с долгой линией излома. Способ несложен, разрешает достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде направляться накладывать гипсовую повязку на голень на срок не меньше 2 мес.

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой возможно использовать при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной железной пластинкой на 812 винтах. Таковой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки нужно фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости несложнее, но опасно из-за возможности развития некроза кожи. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен кроме того при поперечных переломах, поскольку он требует полноценной гипсовой иммобилизации на целый период срастания перелома.

Перелом голени со смещением операция пластина

Прочность фиксации перелома зависит от диаметра интрамедуллярно введенного штифта. Рассверливание костномозгового канала позволяет применить более прочные штифты, каковые снабжают хорошую фиксацию отломков и не требуют в послеоперационном периоде дополнительной фиксации. Рассверливание направляться создавать при локализации перелома дистальнее либо проксимальнее деланной выводы части костномозгового канала большеберцовой кости. При остеосинтезе большеберцовой кости прочную фиксацию возможно обеспечить штифтами диаметром 912 мм.

Остеосинтез большеберцовой кости возможно выполнен по окончании открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым способом в сохранении периостальных тканей у концов отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньших травматичности и кровопотери.

Перелом голени со смещением операция пластина

Массивный железный штифт вводят в костномозговой канал большеберцовой кости, как при открытой, так и при закрытой репозиции, антеградно.

Разрез кожи около 4 см создают по передней поверхности голени над местом перелома большеберцовой кости. По окончании обнажения отломков через операционную рану сверлами расширяют костномозговой канал до нужного размера. После этого ногу сгибают в коленном суставе под углом 90, поставив стопу на операционный стол, и создают разрез кожи от середины надколенника до проксимального эпифиза большеберцовой кости по внутреннему краю собственной связки надколенника. Потом разрезом длиной около 2 см вскрывают фиброзную капсулу коленного сустава (синовиальную оболочку повреждать не нужно). Наряду с этим на эпифизе большеберцовой кости возможно пальпировать внесуставную площадку, являющуюся местом введения штифта.

При закрытой репозиции отломков через проксимальный метафиз вводят иаправитель диаметром 34 мм, продвигают его в костномозговой канал дистального отломка и по нему под контролем рентгенографии вводят штифт.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени возможно применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени направляться прибегать в том случае, если неэффективны консервативные способы. Компрессионно-дистракционные аппараты используют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К преимуществам способа направляться отнести малую травматичность если сравнивать с погружным остеосинтезом, а к недостаткам неудобство нахождения больного в быту с громоздким аппаратом. Хорошая фиксация отломков голени возможно обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо либо полукольцо должно быть проведено не меньше 2 спиц. Два кольца должны быть находятся в проксимальном и 2 в дистальном отломках. При винтообразных либо косых переломах с долгой плоскостью излома возможно использовать встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой либо штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, хорошо сдавливает костные отломки по плоскостям излома. Непременные условия лечения переломов голени компрессионно-дистракционным способом ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, поскольку они содействуют восстановлению кровоснабжения.

Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это разъясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перело379 ма при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения есть распоркой, мешающей сопоставлению костных отломков и срастанию их.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (кроме того без смещения), частенько не срастаются, исходя из этого в аналогичных случаях целесообразно своевременное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками либо постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени. Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не воображает трудностей, поскольку переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, в большинстве случаев, постоянно срастаются. Смещение костных отломков постоянно бывает малым, главным образом в сторону, поскольку неповрежденная болыпеберцовая кость есть распоркой и мешает смещению отломков по длине. Первые 25 дней направляться сократить ходьбу, а по окончании ликвидации болевого синдрома возможно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.

Переломы головки малоберцовой кости смогут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. В большинстве случаев повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва продемонстрировано сшивание его. Малоберцовый нерв тяжело восстанавливается кроме того по окончании своевременного вмешательства. Результатом повреждения нерва есть отвисание стопы. При необратимой утрата функции малоберцового нерва направляться создавать ортопедические операции на стопе.

Открытые повреждения диафиза голени

Перелом голени со смещением операция пластина

Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте. На.долю голени приходится 35% от всех диафизарных открытых переломов. Наиболее страшны из-за возможности гнойных осложнений открытые переломы нижней трети голени.

Ведущее значение в лечении пострадавших с открытыми переломами голени придают заживлению раны мягких тканей, потому, что это указывает ликвидацию опасности инфекции. Исходя из этого в практической работе нужно ориентироваться не на анатомический тип переломов, а на степень и темперамент повреждения мягких тканей.

Различают 4 вида ран при открытых переломах:
1) раны с малой территорией повреждения, края которых возможно ушить без натяжения;
2) раны со средней территорией повреждения, отслоением мягких тканей, в то время, когда для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;
3) размозженные раны с большой территорией повреждения и широким отслоением мягких тканей, лечение которых нереально без пересадки кожи;
4) раны с массивными повреждениями мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.

Такая дифференцировка ран разрешает выяснить тактику и количество лечебных мероприятий и верно оценить результаты лечения.

Первичная хирургическая обработка пребывает в удалении из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и загрязнений. Иссечение ушибленных и нежизнеспособных тканей создают неспешно до дна раны, а для очищения раневой поверхности используют вакуумпирование.

При ранах с малой территорией повреждения в момент первичной хирургической обработки остеосинтез создавать не нужно, поскольку эти раны в большинстве случаев заживают первичным натяжением, а каждая операция остеосинтеза приводит к дополнительной травме, что может содействовать формированию нагноения. Таким больным при поступлении фиксируют перелом гипсовой повязкой либо скелетным вытяжением в зависимости от положения костных отломков. По окончании заживления раны показания к лечению перелома такие же, как и при закрытом переломе. При ранах со средней территорией повреждения мягких тканей по окончании репозиции отломки направляться фиксировать компрессионно-дистракционным аппаратом, причем фиксирующие спицы выполняют далеко от раны с целью профилактики нагноения мягких тканей около спиц. Аппарат позволяет прочно фиксировать костные отломки, создавать активные движения в больших суставах, что содействует улучшению кровообращения, разрешает покинуть рану открытой для динамического контроля.

Перелом голени со смещением операция пластина

При ранах с большой территорией повреждения мягких тканей целесообразно накладывать стержневой аппарат внешней фиксации для временной стабилизации отломков. По окончании заживления раны вероятен перемонтаж аппарата.

По окончании обработки раны, репозиции и фиксации отломков тактика лечения сводится к следующему. Последовательно сшивают поврежденные нервы, сухожилия, послойно мягкие ткани. При ранах с малой территорией повреждения это удается относительно легко; при ранах со средней территорией повреждения нужна пластика местными тканями посредством послабляющих разрезов. Послабляющие лампасные разрезы на голени делают с латеральной стороны, по окончании чего выкроенный кожно-фасциальный лоскут перемещают и закрывают им оголенные костные отломки, а появившийся недостаток кожи закрывают расщепленным лоскутом кожи. С успехом возможно пользоваться кроме этого бессчётными небольшими послабляющими разрезами (насечками) через всю толщу кожи, располагая их в шахматном порядке по окружности раны. Это разрешает ослабить натяжение кожных краев, даёт предупреждение формирование излишней гематомы и сокращает посттравматический отек в области перелома. При ранах с большой территорией повреждения и широким отлоением мягких тканей приходится прибегать к более сложным пластическим операциям.

Широкие кожные недостатки требуют пересадки формалинизированной кожи, которая кроме этого предотвращает плазмопотерю, владеет антисептическими свойствами и содействует росту грануляций. При ранах с массивными повреждениями мягких тканей и травматических ампутациях нужно произвести первичную хирургическую обработку, покинув рану незашитой, хорошо дренировать ее марлевыми салфетками.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Вам это понравится: